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《广州市长期护理保险试行办法》政策解读

来源:管理员 发布时间:2019-07-30

经市人民政府同意,我局与市财政局、市民政局、市卫健委联合印发《广州市长期护理保险试行办法》(穗医保规字〔2019〕8号,下称《办法》)。自2019年8月1日起实施。

一、实施政策背景

建立长期护理保险制度,是贯彻落实党的十九大精神、提高保障和改善民生水平的重要体现,也是积极应对人口老龄化进程、更好保障老年人权益的重要举措。按照国家开展长期护理保险制度试点的工作部署,广州市成为全国首批试点城市,自2017年8月1日起正式试点实施长期护理保险制度,将职工医保参保人员纳入保障范围,为符合条件的长期失能参保人员提供基本生活照料和医疗护理服务保障。

二、修订后的政策内容

修订后的《办法》共27条,主要内容包括:

(一)保障范围:参加职工社会医疗保险并正常享受职工社会医疗保险待遇的参保人员,由市医疗保险经办机构为其建立长期护理保险参保关系。

(二)享受待遇条件:按照《办法》第七条规定,参保人员因年老、疾病、伤残等原因,生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上、病情基本稳定的,按日常生活活动能力评定量表评定不高于60分(含60分)的,可申请长期护理需求鉴定评估(以下简称长护评估)。经长护评估符合规定情形的,按规定享受长护险基本生活照料待遇、医疗护理待遇。

长护评估程序包括:

1.提出申请。参保人员在长护定点机构办理登记入住或办理居家建床手续后,提交相关材料向长护定点机构提出申请。

2.机构初评。由长护定点机构组建评估小组进行初步评估,再向市医疗保险经办机构申报。经初评不符合条件的,长护定点机构应告知申请人或其亲属、代理人。

3.现场评估。由市医疗保险经办机构组织评估专家进行现场评估,提出鉴定评估意见。

4.结果公示。经市医疗保险经办机构评估,将评估结果在市医疗保障行政部门网站及申请人所在的长护定点机构内公示,公示期7日。

在公示期内,申请人或长护定点机构等对评估结果有异议的,可向市医疗保险经办机构提出书面复核申请。

5.结果告知。经公示无异议的,由市医疗保险经办机构自长护定点机构网上申报之日起30个工作日内将长护评估结果通知长护定点机构及申请人。

6.复查评估。申请人自收到长护评估结果之日起15日内有异议的,可以通过原申请渠道申请复查评估。复查评估的程序及期限等按照前款有关规定执行。

不予受理或不予长护评估的情形包括:

1.患有急需治疗的各种危重疾病,病情不稳定的;

2.患有重度精神类疾病的;

3.距上次不通过长护评估结果作出之日起不足半年,且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。

(三)待遇支付及标准:长期护理保险服务项目分为基本生活照料服务和医疗护理服务两大类别,具体项目按《广州市长期护理保险基本生活照料服务项目》《广州市长期护理保险医疗护理服务项目》执行。

基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用,不设起付线,由长期护理保险基金按以下规定支付:

1.入住长护定点机构享受长期护理保险的(以下简称机构护理),按75%的比例支付;居家建床接受长护定点机构服务的(以下简称居家护理),按90%的比例支付。

2.对基本生活照料费用按相应的支付比例支付,纳入支付范围的费用限额标准为:机构护理不高于每人每天120元(包括床位费,不高于每人每天35元),居家护理不高于每人每天115元。

3.对经核定的医疗护理费用按项目及相应支付比例支付,基金最高支付限额为每人每月1000元。

(四)经办服务机制:市医疗保险经办机构负责本市长期护理保险的经办服务工作,负责本办法涉及的长护评估工作。

市医疗保险经办机构可按政府购买服务方式委托商业保险公司等第三方机构参与长护评估、待遇经办工作及相关事务。

(五)监督机制:经办机构、长护定点机构、第三方机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金的,对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处罚;责令退回骗取的费用;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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